구 분 | 제출서류 | |
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신청 | 공통 | ① 신청서(개인정보동의서) 1부 ② 주민등록등본 1부 / 가족관계증명서(상세) 1부 ③ 부부 모두의 건강보험증 사본 또는 건강 보험 자격확인서 1부, * 행정정보공동이용 동의 시 ②,③ 제출 생략 ④ 생식세포(난자) 동결·보존 동의서 사본 및 해당 생식세포의 동결·보존 생식세포 소견서 각 1부 |
추가 | ⑤ 사실상 혼인 관계인 경우 - 당사자 시술동의서 1부 - 주민등록등본 / 가족관계증명서(상세) 각 1부 * 행정정보공동이용 동의 시 제출 생략 - 1년 이상 사실혼을 증명할 수 있는 공문서 1부 (사실혼 확인보증서 및 보증인 신분증 사본 각 1부) |
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청구 | ⑥ 냉동난자 사용 보조생식술 지원 시술비 청구서 ⑦ 냉동난자 사용 보조생식술 확인서 ⑧ 시술비 등 영수증 및 세부내역서 각 1부 ⑨ 입금 계좌 통장 사본 |
장수군보건의료원 063-350-2762