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장수군청 보건의료원

서식 다운로드를 표로 연번, 민원사무명,제출서류,처리기한(일), 수수료(원), 서식다운로드에 대한 정보를 제공합니다.
연번 민원사무명 제출서류 처리기한(일) 수수료(원) 서식 다운로드
1 의료기관 개설 신고
  • 의료기관 개설 신고서
  • 건물평면도 사본 및 그 구조설명서 사본 1부
  • 의료인 등 근무인원에 대한 확인이 필요한 경우: 면허(자격)증 사본 1부
  • 「의료법」 제36조제1호ㆍ제2호ㆍ제4호 및 제5호의 준수사항에 적합함을 증명하는 서류
10 40,000 다운로드
2 의료기관개설변경신고
  • 의료기관 개설 신고사항변경신고서
  • 의료기관 개설신고증명서
  • 변경 사항을 확인할 수 있는 서류 사본
10 20,000 다운로드
3 의료기관 휴업(폐업)신고
  • 의료기관휴․폐업 신고서(의료법시행규칙제18호)
  • 의료기관 신고증명서
  • 진료기록부 등 보관계획서(의료법시행규칙제19호)
  • * 진료기록부등의 종류별 수량 및 목록
  • * 진료기록부등에 대한 체계적이고 안전한 보관계획에 관한 서류
즉시 없음 다운로드
4 진단용방사선발생장치의
설치 및 사용신고
  • 진단용방사선발생장치의 설치 및 사용 신고서
    • 1. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서 사본 1부
    • 2. 방사선 방어시설 검사성적서 사본 1부
    • 3. 방사선 관계 종사자 신고서(진단용 방사선발생장치의 안전에 관한 규칙 별지제6호)
    • 4. 양도 또는 이전한 자의 별지 제3호 서식에 따른 신고증명서 원본 1부
    • 5. 특수의료장비 등록증명서 사본 1부(특수의료장비를 설치하는 경우에만 제출)
    • 6. 별지 제3호 서식에 따른 진단용 방사선 발생장치의 사용중지 신고증명서 원본(사용중지 후 다시 사용하는 경우에만 제출)
    • 7. 의료기기 제조허가증 또는 수입허가증 사본 1부
    • 8. 세금계산서, 계약서 등 구입 또는 임차 사실 증명자료 사본 1부
3 없음 다운로드
5 특수의료장비의 등록
  • 특수의료장비등록신청서
    • 1. 특수의료장비 공동활용 동의서 1부(유방 촬영용 장치 외의 특수의료장비로서 다른 의료기관과 공동 활용하려는 경우에만 제출)
    • 2. 특수의료장비 관련 등록 인력의 영상의학과 전문의 자격증 및 방사선사 면허증 사본 각 1부
    • 3. 특수의료장비 등록신청을 한 의료기관의 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부
    • 5. 세금계산서, 계약서 등 구입 또는 임차 사실 증명자료 사본 1부
7 없음 다운로드
6 특수의료장비시설
인력등록사항 변경시
  • 특수의료장비시설 인력등록사항 변경신청서
    • 1. 특수의료장비 등록증명서 원본 1부
    • 2. 특수의료장비 관련 변경인력의 영상의학과 전문의 자격증 및 방사선사 면허증 사본 각 1부
    • 3. 의료기관 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부(설치의료기관의 종류 또는 병상수를 변경한 경우에만 제출)
    • 4. 변경사항이 적혀 있는 의료기관 개설허가 또는 개설신고증명서 사본 1부(의료기관의 개설자 또는 명칭이 변경되거나 의료기관이 개설 장소를 이전하여 특수의료장비 설치장소가 변경된 경우에만 제출)
    • 5. 변경된 공동 활용 의료기관의 특수의료장비 공동활용 동의서 사본 및 병상수 확인서 사본 각 1부(유방 촬영용 장치 외의 특수의료장비의 공동 활용에 동의한 의료기관을 변경한 경우에만 제출)
7 없음 다운로드
7 안전관리책임자
선임 해임 겸임 및
방사선 관계종사자(변동)신고
  • 신고서(진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 별지 제6호서식)
    • 1. 안전관리책임자의 경우 최종 학교 졸업증명서(이공계 석사학위소지자만 제출합니다) 또는 경력증명서 1부
    • 2. 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 별지 19호서식에 따른 건강진단 결과서 사본 1부
    • 3. 방사선종사자정보 중앙드록센터에서 발행한 피폭기록확인서 1부(해당되는경우에만 제출합니다)
    • 4. 안전관리책임자의 면허(자격) 1부(확인)
3 없음 다운로드
8 약국개설등록 신청
  • 약국개설등록 신청서
  • 약사면허증 원본(확인 후 반납) 또는 사본
7 10,000 다운로드
9 약국등록사항변경신청
(명칭, 소재지, 영업면적)
  • 약국등록사항 변경신청서
  • 약국개설등록증(원본)
7 5,000 다운로드
10 안전상비의약품판매자
등록신청
  • 안전상비의약품판매자등록신청서
  • 안전상비의약품판매자 교육수료증
3 10,000 다운로드
11 안전상비의약품판매자
변경등록신청
  • 안전상비의약품판매자변경신청서
  • 안전상비의약품판매자 등록증
  • ※ 법인인감증명서(법인인 경우),
  • ※ 교육을 위임받은 경우 대표자로부터 위임장
3 5,000 다운로드
12 의료기기판매(임대)업신고
  • 의료기기판매(임대)업 신고서
3 10,000 다운로드
13 의료기기판매(임대)업
신고사항변경신고
  • 의료기기판매(임대)업 신고사항 변경신고서
  • 변경을 확인할수 있는 서류
3 5,000 다운로드
14 (추가)의료기기수리업
신고
  • 의료기기수리업 신고서
  • 대표자 건강진단서(개인사업자에 한함)(법인은 제출하지 않음)
  • “정신질환자, 마약·대마·향정신성의약품 중독자”에 해당하지 아니함을 증명(6개월 지나지 않은 것)
  • 법인등기부등본(법인의 경우)(대리인 방문 시 위임장과 대리인신분증)
  • 대표자 결격사유조회(행정정보공동이용시스템, 각 시군구 조회 공문)
  • 수리대상 의료기기의 유형 목록
  • 건축물대장(근린생활시설 1종, 2종), 임대차계약서
  • 수리업소의 시설기준 확인 서류(평면도, 전경 사진 첨부)
  • 기타 수리업 신고 확인을 위한 서류 등
10 50,000 다운로드
15 (추가)의료기기 수리업
변경 신고
  • 의료기기 수리업 신고사항 변경신고서
  • 수리업 신고증 원본
  • 변경사유 및 그 근거서류
* 변경내용 : 업소명, 소재지, 대표 자, 수리대상 의료기기의 변경 등* 변경신고에 따라 그 근거서류에 대 한 자료 제출(건축물대장, 평면도, 등기부등본(법인), 수리대상 의료기 기의 유형 목록 등)
10
  • 대표자변경(양도·양수·상속) : 36,000
  • 소재지 변경 : 30,000
  • 그 밖의 신고사항 변경 : 25,000
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16 치과기공소개설 신고
  • 치과기공소 개설등록 신청서
  • 개설자의 치과기공사 면허증 사본 1부.시설ㆍ인원ㆍ장비개요서 1부
3 10,000 다운로드
17 치과기공소 개설 변경신고
  • 치과기공소 등록사항 변경 신고서
  • 치과기공소 개설등록증
2 없음 다운로드
18 치과기공소양도양수신고
  • 치과기공소 양도 양수 신고서
  • 치과기공소 개설등록증
  • 양수인 치과기공사 면허증 사본
  • 양도계약서 사본 등 양도 양수 증빙서류
즉시 10,000 다운로드
19 안경업소 개설신고
  • 안경업소 개설등록 신청서
  • 개설자의 안경사 면허증 사본
  • 시설ㆍ인원ㆍ장비개요서
즉시 10,000 다운로드
20 안경업소 변경신고
  • 안경업소 등록사항 변경 신고서
  • 안경업소 개설등록증
즉시 없음 다운로드
21 안경업소양도양수신고
  • 안경업소 양도 양수 신고서
  • 안경업소 개설등록증
  • 양수인 안경사 면허증 사본
  • 양도계약서 사본 등 양도 양수 증빙서류
즉시 10,000 다운로드
22 마약류취급자 지정 신청
  • 마약류취급자 지정 신청서
  • 약사 면허증(마약류관리자),
  • 의약품도매상허가증 사본(마약류도매업자)
2 14,000 다운로드
23 마약류취급자 지정변경신청
  • 마약류취급자 지정변경 신청서
  • 약사 면허증(마약류관리자)
  • 의약품도매상허가증 사본(마약류도매업자)
  • 변경을 증명할 수 있는 서류(재직증명서, 퇴직증명서, 4대 보험 납부확인 등)
  • 지정서 원본
1 14,000 다운로드
24 사고마약류등의 폐기신청
  • 사고마약류 등의 폐기(유통기한경과 및 재고정리 등)
    • * 사고 마약류 등의 폐기 신청서
    • * 사고마약류 현품
  • 사고마약류 등의 폐기(재해, 분실, 도난, 파손 등):5일이내
    • * 사고 마약류 발생 보고서(시행규칙 제25호)
    • * 사고 마약류 등의 폐기 신청서
    • * 사실을 증명하는 서류
      • · 재해로 인한 상실 : 군수가 발급한 서류
      • · 분실 또는 도난 : 수사기관에서 발급한 서류
      • · 변질․부패 또는 파손 : 현품 또는 파손 사진
7 없음 다운로드
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25 마약류양도승인신청
  • 마약류 양도승인 신청서
  • 양도양수계약서
7 없음 다운로드
26 약국 등 폐업 신고
  • 약사법
    • * 약국,안전상비의약품판매업,의약품판매업 폐업신고서
    • * 약국,안전상비의약품판매업,의약품판매업 등록증
  • 의료기기법
    • * 의료기기 영업의 폐업․휴업 등 신고서
    • * 의료기기판매업 신고증
  • 의료기사 등에 관한 법률
    • * 치과기공소, 안경업소 폐업 신고서
    • * 치과기공소, 안경업소 개설 등록증
즉시 없음 다운로드
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27 건강검진등 신고
  • 건강검진 등 신고서
  • 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고 증명서 사본 1부(의료기관만 해당)
  • 의사ㆍ치과의사 또는 한의사 면허증 사본 1부
3 없음 다운로드
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  • 담당자 : 소순일
  • 문의 : 063-350-2761
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